مقدمه؛ ماهیت پنهانکارانه پرخوری عصبی

پرخوری عصبی یا بولیمیا نروزا یکی از پیچیده ترین اختلالات خوردن است که با دوره های مکرر مصرف کنترل نشده مقادیر زیاد غذا و به دنبال آن رفتارهای جبرانی نامناسب برای جلوگیری از افزایش وزن مشخص می شود. بر خلاف بی اشتهایی عصبی که اغلب با لاغری شدید و بارز همراه است بیشتر مبتلایان به پرخوری عصبی وزنی در محدوده نرمال یا اندکی بالاتر از نرمال دارند. همین موضوع باعث می شود این اختلال برای سال ها از چشم خانواده و اطرافیان پنهان بماند.

فرد مبتلا گرفتار یک احساس شرم عمیق و انزوای روانی می شود. رفتارهای خوردن معمولا در تنهایی در ساعات پایانی شب و با سرعتی غیرطبیعی انجام می گیرد. بلافاصله پس از اتمام حمله پرخوری موجی از گناه اضطراب شدید و وحشت از افزایش سایز بدن ایجاد می شود که فرد را به سوی تخلیه فوری معده از طریق استفراغ مصرف مسهل یا ورزش های آسیب زا سوق می دهد.

روایت بالینی؛ رفتارهای ملیکا و نشانگان جسمی پاکسازی

هشدار اخلاقی: روایت زیر بر اساس مشاهدات بالینی فرضی بازسازی شده و هویت یا مشخصات هیچ شخص حقیقی را نشان نمی دهد.

ملیکا روی صندلی جابجا شد. یک هودی اورسایز مشکی به تن داشت که سرآستین های کشباف آن را تا نیمه کف دست پایین کشیده بود با شلوار کارگو طوسی تیره و اسنیکرزهای ورزشی. وقتی صحبت می کرد تورم دوطرفه زیر زاویه فک و گوش هایش که ناشی از بزرگی غدد بزاقی پاروتید در اثر استفراغ مکرر بود جلب توجه می کرد. چشم هایش رگه های خونی باریک داشتند و پوست گونه هایش خشک و کدر به نظر می رسید.

او دست راستش را برای تنظیم یقه بالا برد؛ روی بند انگشتان اشاره و میانی دستش پینه های زبر و تغییر رنگ یافته موسوم به علامت راسل بر اثر برخورد مکرر با دندان های پیشین حین تحریک حلق کاملا مشهود بود. او به سرعت متوجه دیده شدن دستش شد و انگشتانش را لای کشباف آستین پنهان کرد.

ملیکا با لحنی تند و بدون مکث گفت: «صبح تا عصر به شاگردان باشگاه برنامه کالری شماری دقیق می دهم. اما به محض اینکه پایم به خانه می رسد و تنها می شوم توان مقاومت را از دست می دهم. دیشب دو بسته بزرگ نان تست را با کره بادام زمینی کامل بلعیدم. پنج دقیقه بعد جعبه کیک خامه ای را تمام کردم بی آنکه طعم آن ها را حس کنم. فقط می خواستم سریع پر شوم.»

او مکث کرد گلویش را صاف کرد و ادامه داد: «هنوز قورت دادن تمام نشده بود که احساس تنگی نفس و گناه خفه ام کرد. سریع دویدم سمت دستشویی. شیر آب را باز کردم تا صدایی بیرون نرود و با انگشت حلقم را تحریک کردم. تا جایی که اسید معده زبانم را سوزاند بالا آوردم. تمام دندان های آسیاب من به خاطر اسید دچار پوسیدگی شده اند. بعد از استفراغ دست هایم شروع به لرزیدن می کند و قلبم تندتند می زند اما نیم ساعت بعد دوباره فکر خوردن به سرم می آید.»

ملیکا پاشنه کتانی اش را دو بار به پایه صندلی کوبید سرش را پایین انداخت و ناخن شستش را با دندان های جلویی خراشید بی آنکه نگاهش را از سرامیک های کف بردارد.

معیارهای تشخیصی بولیمیا نروزا بر اساس راهنمای بالینی

برای تشخیص رسمی اختلال پرخوری عصبی معیارهای بالینی مشخصی وجود دارد که باید در طول یک بازه زمانی مکرر رخ دهند:

• دوره های مکرر حمله پرخوری: خوردن مقدار غذایی که به طور قطع بسیار بیشتر از مقدار معمول برای اکثر افراد در شرایط مشابه است در یک بازه زمانی معین مانند دو ساعت همراه با احساس از دست دادن کنترل بر خوردن.
• رفتارهای جبرانی نامناسب مکرر: توسل به روش هایی مانند استفراغ عمدی مصرف خودسرانه داروهای مسهل و ادرارآور تنقیه روزه داری طولانی مدت یا ورزش های افراطی برای سوزاندن کالری دریافتی.
• تکرار دوره‌ها: بروز رفتارهای پرخوری و جبرانی به طور متوسط حداقل یک بار در هفته به مدت سه ماه متوالی.
• تاثیر افراطی وزن بر خودارزیابی: وابستگی بیش از حد عزت نفس و قضاوت فرد درباره ارزش وجودی خود به وزن و فرم ظاهری بدن.

سیکل معیوب؛ از محدودیت غذایی تا حمله پرخوری و جبران

اختلال پرخوری عصبی توسط یک چرخه رفتاری بسته و خودتخریب گر تغذیه می شود. این چرخه معمولا با رژیم های غذایی بسیار سخت گیرانه و حذف گروه های اصلی مواد مغذی مانند کربوهیدرات ها آغاز می گردد. این محدودیت شدید سیستم هشدار بیولوژیک بدن را فعال کرده و سطح هورمون های محرک اشتها را به حداکثر می رساند.

با ایجاد یک تنش روانی شکست های رژیمی یا احساس تنهایی سد مهار رفتار شکسته می شود و فرد وارد فاز پرخوری افراطی می گردد. پس از مصرف حجم زیاد غذا احساس گناه اضطراب از اضافه وزن و حالت تهوع فیزیکی سبب توسل به رفتارهای تخلیه ای می شود. این پاکسازی تخلیه کوتاه مدتی از اضطراب به فرد می دهد اما بلافاصله با افت قند خون و شروع دوباره گرسنگی فیزیولوژیک فرد مجددا به سمت محدودیت و تکرار چرخه رانده می شود.

آسیب های بیولوژیک و فیزیولوژیک رفتارهای تخلیه ای

رفتارهای جبرانی مداوم صدمات گسترده ای به ارگان های حیاتی وارد می سازند. استفراغ مکرر سبب خروج اسید هیدروکلریک معده و از دست رفتن شدید پتاسیم سدیم و کلر خون می شود. کاهش شدید پتاسیم خون می تواند آریتمی های قلبی کشنده و ایست ناگهانی قلبی ایجاد کند.

اسید معده مینای دندان ها را تخریب کرده و باعث فرسایش شدید دندانی تغییر رنگ و ایجاد پوسیدگی های عمیق می شود. رفلاکس مداوم التهاب مری پارگی احتمالی مخاط مری خونریزی های گوارشی و تورم دردناک غدد بزاقی از دیگر عوارض رایج هستند. علاوه بر این سوءمصرف طولانی مدت ملین ها روده ها را دچار ناتوانی مزمن کرده و موجب یبوست های شدید و غیرقابل برگشت می شود.

هم ابتلایی های روان پزشکی؛ رفتارهای تکانشی و سوءمصرف مواد

پرخوری عصبی به ندرت به صورت یک اختلال منفرد ظاهر می شود. درصد بالایی از مبتلایان درجاتی از افسردگی اساسی اختلالات اضطرابی و احساس بی ارزشی عمیق را تجربه می کنند. نقص در تنظیم هیجان و کنترل تکانه ویژگی مشترک این بیماران است.

به همین علت گرایش به مصرف الکل مواد آرام بخش و سیگار به منظور سرکوب تکانه های عصبی و مدیریت احساسات دردناک در این جمعیت شیوع بالایی دارد. این هم ابتلایی ها روند بیماری را پیچیده تر کرده و نیازمند یک مداخله همزمان بر روی تنظیم خلق رفتارهای اعتیادی و اختلال خوردن می باشد.

رویکردهای بالینی درمان؛ ترکیب رفتاردرمانی شناختی ارتقا یافته و دارودرمانی

درمان موثر بولیمیا نروزا متکی بر یک پروتکل تلفیقی ساختارمند است:

• رفتاردرمانی شناختی ارتقا یافته: این مداخله موثرترین خط درمانی غیردارویی است که بر شکستن چرخه محدودیت پرخوری پاکسازی پایش ثبت رفتارهای غذایی عادی سازی الگوی مصرف وعده های غذایی و اصلاح باورهای منفی درباره بدن تمرکز می کند.
• دارودرمانی تخصصی: مهارکننده های بازجذب سروتونین به ویژه در دوزهای بالاتر از دوز معمول افسردگی به شکل مستقیم تناوب دوره های بینج و پاکسازی را کاهش داده و علائم افسردگی و وسواس همزمان را تسکین می دهند.
• مداخلات تغذیه ای بالینی: تنظیم الگوهای غذایی بدون محرومیت شدید زیر نظر کارشناس تغذیه آگاه به اختلالات خوردن به منظور بازگرداندن پاسخ دهی طبیعی سیگنال های سیری و گرسنگی به مغز.
• پایش آزمایشگاهی منظم: بررسی دوره ای سطح الکترولیت های سرم عملکرد کلیوی و نوار قلب به منظور پیشگیری از خطرات تهدیدکننده حیات.

منابع علمی

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). Arlington, VA: APA; 2022.

Fairburn CG. Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. New York: Guilford Press; 2008.

Hay PJ, Claudino AM, Touyz S, Abd Elbaky G. Individual psychological therapy in the outpatient treatment of adults with anorexia nervosa. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015;(7).

Mehler PS, Rylander M. Bulimia Nervosa – Medical Complications. Journal of Eating Disorders. 2015;3:12.

Treasure J, Willmott D, Ambwani S, et al. Cognitive-behavioural therapy for eating disorders: emerging paradigms and clinical updates. The Lancet Psychiatry. 2021;8(7):638-648.