تغذیه اجباری در بیماران مبتلا به آنورکسیا نروزا
از منظر زیستی، روانی، اخلاقی و قانونی
مقدمه
بیاشتهایی عصبی یکی از اختلالات پیچیده و خطرناک روانپزشکی است که با خود گرسنگی دادن، ترس عمیق از چاقی و تحریف تصویر بدنی شناخته میشود. در مراحل پیشرفته، بیمار ممکن است با وجود خطر مرگ از خوردن امتناع کند. در این مرحله معمولاً درک بیمار از شدت وضعیت از بین میرود و تصمیمگیری منطقی مختل میشود. در چنین شرایطی تیم درمان با پرسشی دشوار مواجه است: آیا باید به حق خودمختاری بیمار احترام گذاشت یا برای حفظ جان او مداخله اجباری انجام داد؟
اختلال زیستی در تصمیمگیری
پژوهشهای تصویربرداری مغزی نشان دادهاند که در بیماران دارای BMI کمتر از ۱۵ شبکههای مغزی مرتبط با پاداش و ادراک کارکرد طبیعی خود را از دست میدهند. در نتیجه، توانایی درک خطر و تصمیمگیری واقعی کاهش مییابد. بیمار شدت خطر را درک نمیکند، استدلال منطقی کاهش مییابد و ارزش لاغری به ارزش اصلی زندگی تبدیل میشود. این شرایط مبنایی اخلاقی و قانونی برای مداخله بدون رضایت ایجاد میکند.
تغذیه اجباری؛ اهداف و روشها
هدف اصلی در تغذیه اجباری نجات جان بیمار و جلوگیری از فروپاشی فیزیولوژیک است. روش های رایج شامل تغذیه از راه لوله بینی – معده (NG Tube)، تغذیه وریدی در موارد خاص و گاهی مداخلات مکانیکی در بخش مراقبت ویژه است. تیم درمان باید همواره اصل کمترین میزان اجبار را رعایت کرده و از تروماتیزه شدن روند درمان جلوگیری کند.
شواهد بالینی و پیامدها
مطالعات در اروپا و بریتانیا نشان دادهاند که تغذیه اجباری میزان بقای بیماران را بهطور قابلتوجهی افزایش میدهد، اما همزمان در بخشی از بیماران احساس بیقدرتی، خشم و بیاعتمادی نسبت به تیم درمان ایجاد میکند. پارادوکس اجبار اشاره دارد به این که اجبار در لحظه آسیبزا است اما گاه در بلندمدت باعث نجات جان بیمار میشود.
ابعاد اخلاقی و قانونی
در مدل اخلاق پزشکی، چهار اصل اصلی مطرح است: خودمختاری، خیرخواهی، عدم زیان و عدالت. در بیاشتهایی شدید، اصل خودمختاری به دلیل اختلال در ظرفیت تصمیمگیری به شکل موقت محدود میشود. قوانین بریتانیا و اسکاندیناوی اجازه میدهند در شرایط تهدید جدی جان، بدون رضایت بیمار مداخله انجام شود، مشروط بر آنکه تصمیم تیمی بوده و مستندسازی کامل صورت گیرد. در ایران نیز طبق آییننامهی درمان اجباری سلامت روان، روانپزشک مجاز است در برابر خطر مرگ دستور بستری و مداخله اجباری صادر کند.
ملاحظات رواندرمانی
درمانهای نوین مانند MANTRA، CBT‑E و خانواده درمانی بر ایجاد انگیزش درونی و کاهش نیاز به اجبار تمرکز دارند. مدل MANTRA با گفتوگو درباره ارزشهای زندگی، دوگانگی بیمار را روشن میکند و مسیر تصمیمگیری مشترک را باز میگرداند. اجرای CBT‑E در محیط بستری باعث افزایش پذیرش درمانی پس از ترخیص میشود. در نوجوانان نیز استفاده از خانواده درمانی احتمال نیاز به تغذیه اجباری را به میزان چشمگیری کاهش داده است.
پیامدهای روانی بلندمدت
پس از تجربهی تغذیه اجباری، برخی بیماران دچار علائم مشابه اضطراب یا PTSD میشوند و برخی دیگر احساس سپاس عمیق از نجات جان خود دارند. برگزاری جلسات گفتوگوی پس از بحران (Debriefing) با روانشناس به بازسازی اعتماد و کاهش اثرات منفی کمک میکند.
نتیجهگیری
تغذیه اجباری در بیاشتهایی عصبی یک تصمیم دشوار ولی گاه ضروری است. اصل راهنما آن است که اجبار تنها زمانی مجاز است که تمامی روش های داوطلبانه شکست خورده باشند و خطر مرگ قریبالوقوع باشد. راهبرد بهینه شامل ترکیب سه محور است:
- حفظ جان بیمار از طریق مداخله محدود و موقت
- اجرای همزمان درمانهای انگیزشی و شناختی
- بازسازی رابطهی اعتماد بین بیمار و تیم درمان پس از رفع بحران
منابع
- Arcelus J, et al. Mortality rates in patients with anorexia nervosa. Arch Gen Psychiatry, 2011.
- Tan JO, Hope T. The coercion paradox in anorexia. BMJ, 2010.
- Newton JR, et al. Management of severe anorexia nervosa. Lancet Psychiatry, 2022.
- Gaudiani JL, et al. Reflections on compulsory treatment in anorexia nervosa. Int J Eat Disord.
- Schmidt U, et al. CBT‑E for acute inpatient anorexia nervosa. Br J Psychiatry.
